Pendaftaran – APPBIPA

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN / MEMBERSHIP REGISTRATION FORM

Nama Lengkap / Full Name:(wajib diisi / required)
No. Identitas (KTP/Passport) / ID Number (Passport/ID Card):(wajib diisi / required)
Tempat Lahir / Place of Birth :(wajib diisi / required)
Tanggal Lahir / Date of Birth: (Date/Month/Year)(wajib diisi / required)
Alamat / Address:(wajib diisi / required)
Kode Pos / Zip Code :
Nomor Telepon / Phone Number:(wajib diisi / required)
Alamat Surel / E-mail Address:(surel yang valid / valid email)
Instansi (jika ada) / Affiliation (if any) :
Pendaftaran Keanggotaan / Membership Registration :
Pengajar / TeacherPegiat / Promoter

----------

Unggah File Pendukung / Upload Files (pdf, jpg, doc; max. 1 Mb/file):
File KTP / ID Card / Passport:
File Pendukung; bagi Pengajar/Teachers : Surat Keterangan Mengajar dari lembaga atau klien. Bagi Pegiat/Promoter : Dokumen pendukung (sertifikat/cerifikcate, artikel/articles, dan lainnya terkait BIPA/others related with BIPA)

----------

Tanggal Pendaftaran / Registration Date: (e.g.: Yogyakarta, 01 Januari 2018)(wajib diisi / required)
Kode Verifikasi Pengunjung / Visitor Verification Code (Silakan isi hasil/jawaban bila Anda bukan robot / Please answer if you are not a robot):
2 x 2 sama dengan/equals: